Claes Jacobsz, baggerman, wonende aan het verlaat buiten Potterspoort, verklaart 15 karolusgulden en 15 stuivers schuldig te zijn aan Neeltge Gheritsdr.
Dorso: Aantekeningen betreffende de overdracht aan het gasthuis en de aflossing.
Zegel: handtekening van schrijver Ghijsbrecht Jacobs de Zeeuw en handmerk van Claes Jacobsz
Regest gasthuis 490